نام ونام خانوادگی *
آدرس ایمیل *
شماره تماس * شماره ملی * کد پیگیری
مدل دستگاه
شماره سریال 15 رقمی دستگاه
نام متصدی مرکز خدمات یا واحد صنفی
شرح انتقاد/ شکایت مشتری * راهکار پیشنهادی مشتری *